| |
Специфика лечения хронических вирусных гепатитов В и С у больных с ВИЧ-инфекцией
В терапии хронического гепатита С преимущественно применяются интерфероны
α пролонгированного действия (связанные с полиэтиленгликолем - пегинтерфероны) в сочетании
с рибавирином и др.
В России зарегистрированы несколько форм пролонгированного интерферона α (пегинтерфероны) - α-2а (пегасис, производитель - Ф. Хоффман, Ля Рош) и интерферон α -2 β (пегинтерферон, производитель - Шеринг-Плау). Достаточно хороший вирусологический эффект при терапии гепатита C присутствует
у пациентов, принимающих пегинтерферон, а также рибавирин. Хотя конечно основные принципы и тактика лечения хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией соответствуют этим принципам лечения без ВИЧ. Однако использование комбинированной антиретровирусной терапии для лечения ВИЧ-инфекции, а также лечения и профилактики оппортунистических (присоединяющихся) и сопутствующих заболеваний имеют ряд особенностей терапевтического подхода у больных смешанной инфекцией (ВИЧ и хронический вирусный гепатит и.т.д).
Лечение гепатита С показано всем ВИЧ-инфицированным пациентам с хроническим гепатитом С (при наличии РНК НСV в крови). При количестве СD4+ – лимфоцитов более 350-400 в 1мкл. целесообразно начинать с лечения хронического гепатита С. При наличии СD4+ – лимфоцитов менее 300-200 в 1мкл сначала проводят процедуры тройной антиретровирусной терапии, а после увеличения количества СD4+ – лимфоцитов уже присоединяют терапию хронического гепатита С.
При наличии генотипов 2 и 3 вируса гепатита С или при генотипе 1, но низком уровне РНК НСV (менее 800 000 МЕ/мл) терапию можно проводить без проведения биопсии печени. Если фиброз печени выражен слабо (F0-F1 по данным биопсии), лечение может быть отложено вне зависимости от генотипа вирусного гепатита С. При генотипе 1 и высоком уровне РНК НСV показана биопсия. Биопсия печени показана также пациентам с нормальным уровнем аланинаминотрансферазы (АЛТ). При фиброзе II степени более показана терапия хронического гепатита С.
В качестве терапевтической схемы лечения часто используют комбинации пегинтерферона
и рибавирина. Назначают пегинтерферона - α-2а (пегасис) в дозе 180 мкг в неделю или пегинтерферона - α-2b (пегинтрон) 1,5 мкг/кг массы тела в неделю. Суточная доза рибавирина зависит от генотипа вируса гепатита С. При генотипах 1 или 4 назначают 1000/1200мг рибавирина в день, при генотипах 2 или 3 - 800 мг/день, Длительность терапии при всех генотипах вируса составляет около 48 недель.
При отсутствии РНК НСV примерно через 24 недели после окончания лечения считается эффективным – устойчивый вирусологический ответ (сокращённо-УВО). Под ранним вирусологическим ответом (УВО) понимается снижение уровня РНК НСV на 2 Ig или до неопределённого уровня через 12 нед. лечения.
При отсутствии РВО лечение прекращают, поскольку прогноз отрицательного результата терапии составляет
97-100%. При наличии РВО терапию продолжают до 24 нед. Если через 24 нед. РНК НСV определяется, терапию прекращают (прогноз отрицательного результата 100%). Наиболее высокие шансы достичь УВО имеют пациенты моложе 45 лет, а также с генотипами 2 и 3 вирусного гепатита С, низким уровнем РНК НСV (менее 800 000 МЕ/мл), уровнем АЛТ, превышающим верхнюю границу нормальных значений более чем
в 3 раза, а также при отсутствии цирроза печени.
Максимальный УВО - устойчивый вирусологический ответ (около 40-50%) отмечается у пациентов, принимающих пегасис и рибавирин в комплексе. У пациентов, которые принимают только пегасис
или интерферон + рибавирин (в сочетании), УВО составляет всего около 20 и 10-15% соответственно
(р< 0,0001). У больных с генотипом 1 вирусного гепатита С УВО значительно выше при использовании пегасиса + рибавирина (в сочетании) по сравнению с интерфероном + рибавирином (в сочетании) или пегасисом
+ плацебо (в сочетании) – 30, 7 и 14% соответственно. При генотипах 2 и 3 вирусного гепатита С эффективность терапии существенно выше – 60, 20 и 35% соответственно. Нежелательные проявления
и последствия одинаковы же при всех схемах лечения. Лечение хронического гепатита С не оказывает заметного влияния на течение ВИЧ-инфекции. К концу терапевтического курса
(48 нед.) обычно наблюдается снижение количества СD4+ – лимфоцитов (на 100-140 в 1 мкл), при этом процент содержания клеток увеличивается на 1-5. У больных, имеющих до начала лечения определяемый уровень РНК ВИЧ, наблюдается снижение вирусной нагрузки на 0,6-0,8 Ig .
При развитии гепатотоксичности, обусловленной антиретровирусной терапией, могут потребоваться временная отмена антиретровирусных препаратов и присоединение терапии гепатита С. В последующем необходимо возобновить антиретровирусную терапию с изменением схемы лечения.
Лечение больных ВИЧ-инфекцией и хроническим гепатитом В интерфероном α проводится так же,
как лечение хронического гепатита В без ВИЧ-инфекции. Использование ламивудина (эпивир, ЗТC) в качестве монотерапии хронического гепатита В у больных ВИЧ-инфекцией в большинстве случаев нецелесообразно. Применение ламивудина без других антиретровирусных препаратов в течение 3 мес. приводит к появлению штаммов ВИЧ, резистентных к этому препарату или иными словами мутации ВИЧ, СПИДа. При наличии
у больного ВИЧ-инфекцией и хроническим гепатитом В показаний к началу антиретровирусной терапии
в терапевтическую схему целесообразо включить также и ламивудин.
Развитие гепатоксичности при антиретровирусной терапии связано со всеми группами антиретровирусных препаратов. Азидотимидин, зальцитабин, ставудин, диданозин вызывают митохондриальную токсичность, которая в тяжёлых случаях часто может привести к поражению печени.
При комбинированной терапии пегинтерфероном и рибавирином включение диданозина в схему антиретровирусной терапии противопоказано больным с циррозом печени, также не следует применять этот препарат и с менее выраженными поражениями печени. Следует избегать одновременного назначения азидотимидина и рибавирина в связи с повышенным риском развития анемии и нейтропении. В свою очередь эфавиренз и невирапин вызывают повышение уровня аминотрансфераз у 5-15% пациентов.
Из других препаратов наиболее часто (около 30% случаев) гепатоксичность III и IV степени отмечается при использовании ритонавира в стандартной дозе (1200 мг/сут), поскольку он является мощным ингибитором цитохрома Р450 ЗА4.
Схема антиретровирусной терапии, состоящая из 2 групп препаратов (тенофовир + ламивудин или эмтрицитабин) и для ВИЧ-нелфинавира является наиболее безопасной для лечения пациентов с двойной инфекцией (ВИЧ и гепатит). Для лечения пациентов со смешанной инфекцией (ВИЧ + хронический вирусный гепатит) наиболее целесообразно использовать следующие сочетания: фосфазид, или ставудин, или абакавир + ламивудин. Альтернативной схемой антиретровирусной терапии является комбинация: ритонавира
в дозе 100-200 мг/сут и другого препарата (саквинавир, индинавир, допинавир, ампренавир), что может существенно снижать токсический эффект ритонавира. При сравнительном исследовании схем антиретровирусной терапии, содержащих нелфинавир или калетру (лопинавир/ритонавир), выяснено,
что повышение уровня АСТ или АЛТ до III и IV степени токсичности существенно не различается у больных двух групп (со смешанной инфекцией и без неё). При этом частота повышения уровня печёночных ферментов в процессе антиретровирусной терапии существенно выше у пациентов, страдающих хроничеким гепатитом
В или С.
|
